Liste d’attente

Si vous avez plus d’un enfant à inscrire sur la liste d’attente, veuillez remplir une fiche par enfant. Merci!

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous

Nom de l'enfant

Prénom

Nom de famille

Date de naissane

jj/mm/aaaa

Nom du parent/ tuteur

Prénom

Nom de famille

Nom du parent / tuteur

Prénom

Nom de famille

Numéro de téléphone

(###)

###

####

Deuxième numéro de téléphone

(###)

###

####

Adresse

Adresse 1

Adresse 2

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Région/Province

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Pays

E-mail

En famille

Quels langues parlez vous à la maison ?

Je parle cette langue à mon enfant :

Mon enfant me répond dans cette langue :

Est-ce que votre enfants à des frères et soeurs ? Quels âges ont-ils ?

Est-ce que votre enfant sera inscrit à l'école Sainte-Bernadette ?

Informations importantes sur la santé de votre enfant

Le phare familial est un centre inclusif et les réponses aux prochaines questions sont nécessaires afin de pouvoir accueillir votre enfant et répondre à ses besoins.

Est-ce que votre enfant à des allergies ? Si oui, lesquels ?

Est-ce que votre enfant à déjà reçu un diagnostique ? Si oui, lequel ?

Est-ce que votre enfant à besoin de l'aide particulière au cours de la journée ? (à la salle de bain, lors des repas, à intégrer un groupe, à gerer ses émotions, etc)

Est-ce que vous recevez du support de d'autres services professionnels pour votre enfant ?

Veuillez cochez tout les services dont vous bénéficiez.

Service à la petite enfance

Intervention en autisme

Orthophoniste

Audiologiste

Ergothérapeute

Diététicien

Physiothérapeute

Ergothérapeute

Aucun

Autres informations

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J'aimerai que vous sachiez que mon enfant :

J'ai des questions ... :